درخواست عضویت – باشگاه وبلاگ نویسان راز دل

مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی

تاریخ تولد

روز / ماه / سال

شغل

رشته تحصیلی

شهر محل سکونت

شماره تلفن همراه

شماره تلفن ثابت (اختیاری)

از چه طریقی با « راز دل » آشنا شده اید؟

نام یکی از رازدل نویسان که شما را برای عضویت معرفی خواهد کرد و میزان آشنایی با ایشان را ذکر نمایید. (فقط درخواست هایی که معرف شناخته شده داشته باشد بررسی می گردد.)

مشخصات کاربری

نام کاربری (لاتین، شامل حروف و اعداد)

پست الکترونیک (الزامی)

نشانی وبلاگ / وب سایت شما (لاتین)

عنوان وبلاگ/سایت (فارسی)

هدف خود را از عضویت در باشگاه وبلاگ نویسان راز دل به طور خلاصه بنویسید.

قوانین و شرایط استفاده از امکانات «باشگاه رازدل» را می پذیرم.

کد تصویری زیر را در این قسمت وارد کنید: